La difficile problématique du poids chez les patients souffrant de troubles psychiatriques sévères

Chez les patients psychiatriques, le surpoids est fréquent et parfois iatrogène. Des outils numériques couplés au soutien de patients experts constituent une voie prometteuse pour perdre du poids.

La prévalence du surpoids et de l’obésité est plus importante chez les adultes souffrant de troubles mentaux sévères qu’en population générale. Les causes sont multifactorielles (hygiène de vie, effet métabolique des traitements, facteurs psychosociaux…), ce qui impose une approche globale et intégrée des soins. La surveillance pondérale constitue en particulier un élément important de la prise en charge, qui doit combiner une approche pluridisciplinaire associant aux psychiatres les médecins généralistes, les nutritionnistes et des programmes de prévention incluant de l’activité physique. Différents types d’intervention hygiéno-diététique ont été évalués à ce titre. Il s’agit le plus souvent d’interventions hebdomadaires sur 6 à 12 mois, qui reposent classiquement sur l’autosurveillance, la définition d’objectifs, une éducation nutritionnelle, et la promotion de l’activité physique. Les méta-analyses ont cependant montré un effet modeste, voire une absence d’effet, sur la perte de poids. La nécessité d’un engagement et d’une participation régulière constituent en effet des freins importants à ces interventions dans cette population.

De nouvelles approches pour favoriser la perte de poids

De nouvelles approches tentent de contourner ces obstacles, à l’instar du programme Coach-ToFit. Cet essai contrôlé randomisé a récemment évalué une intervention sur 6 mois chez des sujets atteints de schizophrénie, de troubles bipolaires ou de troubles dépressifs majeurs et obèses (IMC ≥ 30 kg/m²). Il montre qu'une intervention délivrée via une application sur téléphone, avec soutien à distance (appels téléphoniques hebdomadaires) par des patients experts formés et supervisés, permet d'obtenir une perte de poids plus importante par rapport au groupe contrôle (−3,2 vs −1,6 kg). Toutefois, après ajustement, cette différence n'atteint pas le seuil de significativité statistique (différence ajustée : −1,62 kg ; IC 95 % : −3,38 à 0,14 ; p = 0,07). Environ un tiers des patients du groupe intervention atteignent une perte de 5 % de leur poids corporel (36,6 % versus 22 % dans le groupe contrôle), sans différence significative après ajustement. En revanche, la perte d'au moins 7 % du poids corporel était significativement plus fréquente dans le groupe intervention (22,6 % versus 8,2 % ; p = 0,007), représentant une probabilité 3,9 fois plus élevée.

Une relation bidirectionnelle entre troubles mentaux et excès pondéral

Ces approches préventives sont d’autant plus importantes que l’excès de poids concerne une part importante des sujets souffrant de troubles psychiatriques sévères. Une méta-analyse basée sur 120 études dans 43 pays a montré que 25 % de ces sujets sont obèses et 60 % obèses ou en surpoids.

Inversement, les personnes obèses présentent un risque accru de troubles mentaux. Les addictions alimentaires sont notamment associées au surpoids et à l’obésité, surtout l’hyperphagie boulimique, qui touche entre 5 et 30 % des personnes obèses. La prévalence des pathologies psychiatriques augmente avec la sévérité de l’obésité. Les troubles dépressifs sont également plus fréquents chez les personnes obèses qu’en population générale, avec un risque de dépression augmenté de 55 % chez les personnes obèses et un risque d’obésité augmenté de 58 % chez les personnes dépressives. Les troubles bipolaires sont également plus fréquemment retrouvés chez les personnes obèses : un tiers des patients bipolaires souffrent d’hyperphagie boulimique. Il en va de même chez les schizophrènes : 58 % de patients obèses contre 27 % en population générale. Ce surrisque existe aussi chez les sujets atteints de trouble du déficit attentionnel avec ou sans hyperactivité (TDAH), la prévalence de l’obésité étant majorée de 70 % chez ces patients. Dans cette population psychiatrique, l’obésité est non seulement associée à une espérance de vie réduite de 15 à 25 ans, notamment du fait de pathologies cardiovasculaires, mais elle peut aussi affecter l’observance et aggraver les symptômes psychiatriques.

Ces traitements qui favorisent l’obésité

La prise de poids est un effet indésirable fréquent de nombreux psychotropes. Les antipsychotiques en particulier ont un effet obésogène : 15 à 72 % des patients traités sont concernés. La prise de poids peut être très importante, pouvant atteindre 30 à 40 kg, en particulier en début de traitement chez les sujets à indice de masse corporelle (IMC) bas, de sexe féminin et d’âge jeune.

Le risque de prise de poids est plus important avec l’olanzapine et la clozapine, moins important avec l’aripiprazole et l’amisulpride et intermédiaire pour la quétiapine et la rispéridone. L’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) recommande de rechercher les facteurs de risque et d’informer les patients avant initiation de traitement, puis de surveiller l’IMC au cours des premiers mois, de façon à pouvoir mettre en place rapidement des mesures hygiéno-diététiques et éventuellement un relai vers un antipsychotique moins obésogène. Cette dimension iatrogène du surpoids et de l’obésité est d’autant plus importante à prendre en compte que les patients schizophrènes ou atteints de troubles bipolaires ont une plus grande vulnérabilité : comportements plus sédentaires, alimentation déséquilibrée, tabagisme, accès plus limité aux soins, isolement social…

Cet article a d’abord été publié sur univadis.fr* qui, comme JIM, fait partie du réseau professionnel Medscape.

*La difficile problématique du poids chez les patients souffrant de troubles psychiatriques sévères | Univadis

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